- •Глава 8 Планирование ортодонтического лечения: ограничения, противоречия и особые проблемы
- •Клиническое применение результатов исследований
- •Типы исследований
- •Анализ данных
- •Клиническое исследование Университета Северной Каролины, класс II: изменения входе I фазы (15 мес.)
- •Случайное клиническое исследование, класс Il Скелетные эффекты: угол anb (стандартное отклонение)
- •Уменьшение неопределенности в планировании лечения
- •Прогноз роста
- •Предопределение результата лечения
- •Реакция на лечение как помощь в планировании лечения
- •Удаление зубов при лечении аномалий окклюзии
- •Экстракционная полемика в 1920-е годы
- •Возвращение популярности лечения с удалением в середине XX века
- •Последние тенденции к лечению без удаления
- •Современная перспектива: рекомендации по лечению с удалением и без
- •Модификация роста при лечении скелетных аномалий
- •Недоразвитие верхней челюсти по трансверсали
- •Аномалии класса II Изменение подходов к лечению аномалий класса II.
- •Значение индекса par у пациентов с аномалией класса II (рандомизированное клиническое исследование)
- •Класс II, рандомизированное клиническое исследование: количество удалений различными врачами и общее
- •Класс II, рандомизированное клиническое исследование: 2-й этап - хирургия
- •Аномалии класса III
- •Аномалии класса II у подростков
- •Модификация роста у подростков
- •Коррекция за счет перемещений зубов
- •Лечение аномалий класса II у подростков: заключение
- •Скелетные аномалии у взрослых: камуфляж против хирургической коррекции
- •Камуфляж
- •Хирургическая коррекция
- •Планирование лечения пациентов с особыми проблемами Последовательность лечения пациентов с множественными стоматологическими проблемами
- •Пациенты с системными заболеваниями
- •Аномалии и травмы
- •Планирование лечения у пациентов с расщелинами губы и неба
Возвращение популярности лечения с удалением в середине XX века
В 1930-х годах часто наблюдаются рецидивы после ортодонтичес-кого лечения без удаления. В это время, вскоре после смерти Angle, один из его учеников, Charles Tweed, решает провести повторное лечение нескольких пациентов с рецидивом, но на этот раз с удалением отдельных зубов. Он удалил четыре первых премоляра и провел ретракцию и распределение остальных зубов. После повторного лечения Tweed отметил улучшение стабильности окклюзии. Публичное представление последовательно вылеченных случаев Tweed, большинство из которых включали удаление премоляров, вызвало революцию в американском ортодонтическом мышлении и привело к возвращению экстракционной техники в ортодонтическое лечение в конце 1940-х годов. В то же время, независимо от Tweed, другой ученик Angle, Raymond Begg, проживавший в Австралии, также пришел к выводу о нестабильности неэкстракционного лечения. Как и Tweed, он модифицировал разработанную Angle аппаратуру для лечения с удалением, которая превратилась в технику, названную техникой Begg (см. главу 12). Это приспособление было предназначено для лечения при помощи удалений.
Принятие экстракционного лечения и пересмотр идей Angle были облегчены благоприятными для этого теориями, господствующими в то время, в которых основное место отводилось ограничениям социальной и физической адаптации человека. Эксперименты по скрещиванию животных, из которых наиболее значительными были результаты скрещивания собак, опубликованные Stockard, доказали, что аномалии окклюзии могут быть наследственными (см. главу 5). Вместо развития несуществующих потенциалов у каждого пациента для ортодонта было более необходимым определение генетических несоответствий между размерами зубов и челюсти или признание того, что недостаток проксимального износа зубов привел к развитию несоответствий размеров зубов и челюсти. В любом случае, удаление было часто необходимо.
В начале 1960-х годов более чем у половины пациентов в Америке, проходивших ортодонтическое лечение, были удалены некоторые зубы, обычно первые премоляры. Поскольку была принята концепция о том, что ортодонтическое лечение не может повлиять на лицевое развитие, удаления были признаны необходимыми для исправления несоответствий положения зубов, а также для исправления скученности.
Последние тенденции к лечению без удаления
Процент лечения с удалением зубов всегда варьировал среди врачей и регионов, поэтому нельзя с уверенностью назвать ту или иную тенденцию типичной. Однако опыт Университета Северной Каролины хорошо демонстрирует изменение тенденций лечения с удалением и без с течением времени (рис. 8-8). В 1950-х годах клиническая ортодонтия находилась под влиянием концепций Angle. К 1960-м годам были приняты взгляды Tweed и Begg и процент лечения с удалением значительно увеличился. С тех пор до начала 1990-х процент лечения с удалением постепенно снижался, а в последние годы эта цифра стабилизировалась или несколько выросла.
Рис. 8-8. Процент лечения с удалением на кафедре ортодонтии Университета Северной Каролины, 1953-1998. Удаление четырех первых премоляров обычно проводится для коррекции скученности/протрузии. Удаление верхних первых или верхних первых/нижних вторых премоляров обычно проводят для камуфляжа аномалий класса II. В группу «Другие типы удалений» входят всевозможные типы удалений в различных целях, связанных с ретенцией, асимметрией, несоответствием размеров зубов и др. Обратите внимание, что число пациентов, леченных с удалением четырех первых премоляров, резко увеличилось в 1960-х годах, в 1993 г. снизилось до уровня 1953 г. и снова постепенно возрастает в настоящее время. Число пациентов, леченных с удалением для камуфляжа аномалий класса II, также увеличилось в 1960-х, уменьшилось в 1980-х и снова увеличилось за последние годы, однако эти изменения очень незначительны по сравнению с удалением четырех премоляров. Число пациентов, леченных с удалением других зубов, оставалось удивительно постоянным в течение 45 лет.
Пациентов Университета Северной Каролины можно разделить на три группы по типам удалений: удаление четырех первых премоляров, типичный вид удаления при лечении скученности/протрузии класса I (а в некоторых случаях и камуфляжа класса II); удаление только верхних премоляров или верхних первых и нижних вторых премоляров (типично для камуфляжа аномалий класса II) и другие типы удаления (несимметричное удаление, удаление ретенированных зубов, удаление одного нижнего резца и т.д.). Как показано на рисунке 8-8, изменение взглядов на лечение с удалением наблюдалось только в группе четырех первых премоляров. В остальных группах процент оставался стабильным в течение 45 лет. Понятно, что решения об удалении зубов в клинике Университета принимались сотрудниками факультета. Таким образом, очевидно, что эти ортодонты значительно изменяли свое отношение к удалению зубов для коррекции скученности, но практически не меняли своего мнения об удалении по другим причинам. Почему?
Причины роста популярности лечения с удалением обсуждались выше, однако важно взглянуть на это с другой стороны: удаление премоляров проводилось в первую очередь для улучшения стабильности результатов. На ранних этапах ортодонтии рецидив скученности после расширения зубных рядов встречался очень часто (хотя следует отметить, что это и не имеет достаточной научной документации), и стало ясно, что нормализация окклюзии не всегда стабильна. Однако удаление зубов для улучшения стабильности результатов получило всеобщее признание, что также бездоказательно (кроме данных о том, что такое лечение было стабильным у отдельных пациентов). Почему в последнее время наблюдался спад популярности лечения с удалением? Этому есть несколько причин. Опыт показал, что удаление премоляров не гарантирует стабильности результата9-11, а если результат не будет стабильным в любом случае, зачем жертвовать здоровыми зубами? Хотя здесь можно поспорить, что если лечение с удалением и является нестабильным, то лечение без удаления — еще менее стабильно. До настоящего времени не было проведено ни одного большого рандомизированного клинического исследования для сравнения лечения скученности класса I с удалением премоляров и без, так же как и нет достоверных данных, позволяющих провести сравнение стабильности результатов лечения с удалением и без в идентичных группах пациентов.
Кроме того, ортодонты осознали, что сейчас население в общем предпочитает более полные и выступающие губы, чем это было в 1950-1960-х годах. Профиль лица в пограничных случаях лучше оценивается при лечении без удаления, чем при лечении с удалением как врачами, так и пациентами. Переход от аппаратуры на кольцах к брекетам облегчил расширение зубных дуг (исчезла необходимость в дополнительном пространстве для колец). В конце 1980-х годов высказывались предположения, что лечение с удалением премоляров вызывает дисфункцию ВНЧС, и несмотря на то, что это предположение было опровергнуто, оно безусловно повлияло на популярность лечения с удалением.
Результат, тем не менее, неоднозначный. Вполне возможно, и даже вероятно, что чрезмерная распространенность лечения без удаления вернет проблемы стабильности лечения. Так или иначе, споры по поводу роли удаления зубов в ортодонтическом лечении будут продолжаться, поскольку пока нет достоверных данных по этому вопросу. В настоящее время на этот счет существуют всевозможные мнения - от абсолютного отрицания самой возможности необходимости удаления зубов, поддерживаемого аргументами, практически слово в слово взятыми из работ Angle, до отказа от расширения зубных рядов и модификации роста в пользу удаления зубов. Степень изменений в лечении скученности зубов - наиболее распространенной ортодонтической проблемы - при практически полном отсутствии достоверных данных иллюстрирует лишь тот факт, какой долгий путь еще должна пройти ортодонтия, чтобы стать специальностью с доказательной базой. Здесь, как и во многом другом, важно знать и понимать историю, чтобы не повторять ее ошибок.
Рис. 8-9. Расширение зубных рядов делает зубы более выступающими, а удаление зубов - менее выступающими. Выбор между лечением с удалением и без имеет большое эстетическое значение в случаях, когда это может привести к чрезмерной протрузии или ретрузии резцов. Однако если проводить расширение, не вызывая большой протрузии, или закрывать промежуток от удаления зубов без большой ретракции резцов, можно получить удовлетворительные эстетические результаты. То же самое относится и к стабильности результатов лечения: она нарушается только в случаях чрезмерной протрузии. Нет данных, демонстрирующих, у какого процента пациентов удовлетворительный результат можно получить любым из этих двух методов, а для какого процента решение об удалении зубов или расширении является критическим для успеха лечения.